“Certificazione di parte terza dei Bilanci e misure antiriciclaggio nel Servizio Sanitario Nazionale: nuove proposte per vecchi problemi“
Italian Whistleblowers presenta il pregevole contributo del Prof. Francesco Russo, Medico-Chirurgo. Presidente, European Charity Fund www.ecfund.eu.
Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) nasce con la Legge 833 del 1978 approvata dal Parlamento a larga maggioranza sotto la spinta del Ministro della Salute on.le Tina Anselmi all’indomani della barbara uccisione del Presidente della Democrazia Cristiana Aldo Moro. Tale Legge attuava finalmente in pieno l’art. 32 della Carta Costituzionale e modificava radicalmente l’organizzazione della sanità italiana mettendola pienamente in mano alle Regioni, anch’esse da poco costituite.
Nel corso degli anni, il comparto Sanità è stato falcidiato dalla forza privatizzatrice dei c.d. Decreti Bassanini e dalla prepotenza della regionalizzazione sia da parte del D. Lgs. 502/1992 (c.d. Legge De Lorenzo) prima e poi dalla L. 229/99 (c.d. Legge Bindi).
In primis, ha fallito la lottizzazione stile manuale Cencelli degli anni 70 ed 80 delle nostre U.S.L..
Poi hanno fallito in rapida sequenza sia le privatizzazioni selvagge, stile Britannia-Bassanini degli anni ’90, culminate nella scellerata Legge 502/92 (c.d. aziendalizzazione del SSN).
Infine, il colpo ferale al sistema lo ha dato la Legge Bindi 229/99 con la introduzione a regime della libera professione intramuraria che ha definitivamente azzerato il capitale di credibilità nella popolazione della nostra classe medica pubblica e con essa la sua credibilità, senza le quali lo stesso SSN è a forte rischio.
Oggi gli effetti di queste politiche scellerate sono sotto gli occhi di tutti nei nostri ospedali, ambulatori e pronto soccorsi: esplosione delle liste di attesa, sovraffollamento dei servizi di emergenza, desertificazione della sanità territoriale, esplosione delle spese per forniture di beni e servizi, contrazione progressiva del personale SSN, demotivazione ed uscita dai ruoli del personale qualificato, emigrazione dei cervelli.
La trama di fondo, però, sembra essere la mentalità corruttiva dilagante nel SSN, che è letteralmente esplosa. Questo ha prodotto la fuga di risorse che avrebbero dovuto essere indirizzate alle vere cure per i pazienti.
Ma il vero nocciolo del problema nel nostro SSN è la crescente esponenziale ondata di corruzione, sempre più scientifica, sempre più legata ai colletti bianchi o grigi della criminalità organizzata (mafia, camorra, ‘ndrangheta) che andando a pescare soprattutto nel capitolo di spesa della FORNITURA DI BENI E SERVIZI, logicamente sottrae pari risorse ad altri settori quali il personale, l’assistenza, l’istruzione e formazione degli operatori ecc.
Si affacciano, pertanto, nuovi soggetti privati sanitari che chiedono e facilmente ottengono convenzionamenti, autorizzazioni, accreditamenti direttamente agli Assessorati Regionali, utilizzando la forza del loro capitale da reinvestire nel SSN, tenendo in basso conto le necessità di crescita professionale ed occupazionale del personale professionale (medici ed infermieri) degli ospedali pubblici e privati.
Questa attività crescente di disseminazione del privato nella sanità e nell’istruzione superiore svilisce sempre di più il ruolo addirittura delle Università, le indebolisce e potenzialmente mira a sottrarre loro ruoli e competenze nel tempo, anche introducendo nel settore prospettive di formazione ed istruzione universitaria di tipo privato. A caro prezzo per il cittadino. E per lo Stato, che perde così la leadership nella formazione della sua classe dirigente.
Inoltre, il tentativo di avvicinare gli infermieri ai medici (cd “task shifting”), seppure apparentemente allettante dal punto di vista economico causa i bassi salari odierni infermieristici, potrebbe rivelarsi un’arma dubbia mediante appositi dispositivi normativi e, nel tempo, a doppio taglio in quanto impoverirebbe qualitativamente il SSN abbassandone i tempi di formazione e di studio universitario, favorendo però l’esodo di medici all’estero e creando rilevanti problemi giuridici a distanza. Irrisolvibili. Uno scenario da incubo, soprattutto per chi avesse la sventura di ammalarsi seriamente.
L’emergenza Coronavirus sta avendo ed avrà sul nostro SSN un impatto devastante ma, se non si interviene con urgenza e forza sui meccanismi di governance e controlli del SSN, con innovazioni veramente significative ed efficaci del nostro attuale SSN, esso potrebbe non reggere ulteriormente ai cambiamenti sociali e demografici del nostro Paese, soprattutto in relazione alla progressiva policronicità dei nostri cittadini, sempre più senescenti: una vera e propria bomba pronta ad essere innescata e ad esplodere con virulenta deflagrazione.
La soluzione adottata oggi è stata di richiamare i pensionati e di introdurre massicciamente neolaureati, abilitati per legge, per sopperire alle grandi disfunzioni organizzative del nostro SSN.
Possiamo e dobbiamo ripartire da una nuova etica, dal rafforzamento dei controlli per prevenire e contrastare la corruzione, dalla formazione e dall’istruzione del nostro personale medico ed infermieristico, così preparato da essere ai primi posti in Europa – anche per generosità professionale (come evidenziato dall’emergenza CoViD-19).
SISTEMA LEGISLATIVO DEI CONTROLLI NEL SSN
Il sistema dei controlli interni delle Aziende Sanitarie si basa sul sistema normativo di riferimento del Decreto Legislativo 502/1992 e successive modificazioni ed integrazioni. Esso si esercita sugli atti, sugli organi e sulle attività delle Aziende Sanitarie distinguendo:
(I) i controlli esterni esercitati principalmente (prevalentemente a posteriori) dalla Regione e dalla Corte dei Conti per il tramite anche della G.d.F.
(II) i controlli interni esercitati principalmente dal Direttore Generale dell’Azienda ed a posteriori dal Collegio dei Revisori dei Conti.
I controlli sono deputati alla regolarità, opportunità e legittimità di ogni singolo atto amministrativo adottato e soprattutto ai risultati raggiunti dall’azione del Direttore Generale in termini di efficienza, efficacia ed economicità.
I controlli sul personale sono diretti a valutare l’operato delle persone preposte agli uffici. La Regione, sempre in relazione al D. Lgs. 502/92 (art. 2 ed art. 8), disciplina le modalità di vigilanza e controllo delle aziende sanitarie: la riforma costituzionale del titolo V, del 2001, ha ulteriormente rafforzato questa riserva regionale di funzioni legislative ed amministrative in materia di assistenza sanitaria ed ospedaliera.
L’attività regionale di indirizzo tecnico, promozione e supporto nei confronti delle aziende sanitarie, del controllo di gestione, valutazione della qualità delle prestazioni sanitarie appare sulla carta formidabile: ma la pletoricità e sovrabbondanza degli atti da controllare la rende farraginosa e soprattutto spesso inutile e tardiva.
Ad esempio, in virtù dell’emergenza contabile e delinquenziale della Regione Calabria, una crepa in questo sistema è stata creata con il c.d. “Decreto Calabria” del 2019 dove si è affacciata all’orizzonte per le sole Regioni sottoposte al c.d. “Piano di Rientro” per motivi di finanza pubblica la possibilità di sottoporre al controllo non più regionale, ma centrale dello Stato tutte o alcune parti delle attività delle singole Aziende solo ed esclusivamente per motivi emergenziali, eccezionali e di carattere strettamente finanziario o per infiltrazione malavitosa della criminalità organizzata. Un po’ come succede per esempio mediante iniziativa del Prefetto nei casi di dissesto del comune oppure in caso di sua infiltrazione da parte della criminalità organizzata.
Tutte le strutture pubbliche del SSN svolgono la loro attività nel rispetto degli indirizzi concordati di programmazione regionale e di affidamento di budget e la Regione svolge i controlli sulla modalità di svolgimento dell’attività libero professionale intramuraria dei suoi medici, anche in relazione all’obiettivo di ridurre le liste di attesa dei pazienti.
Sulla carta quindi il sistema di controllo e monitoraggio delle aziende sanitarie trova fondamento nei documenti di programmazione regionale di Piano Sanitario Regionale (PSR) ed è molto ben strutturato, traducendosi in una serie di obiettivi annuali da raggiungere per il sistema sanitario e per i direttori generali delle Asl e i piani attuativi o strategici locali, adottati dalle Asl e dalle Aziende Ospedaliere: il Ministero della Salute ha un ruolo molto ma molto limitato in questo campo se non inesistente, così come il MEF, che tuttavia è l’erogatore finale delle risorse finanziarie alle Regioni e da esso si dipende in ultima analisi per il ripiano dei debiti accumulati e per uscire dai piani di rientro.
Però l’elefantiaco sistema creato da questa congerie di leggi e regolamenti è solo “sulla carta”. Anzi, la sovrapposizione e duplicazione dei ruoli e dei compiti e la produzione di immense quantità di documenti spesso lunghissimi e pertanto neanche letti, rende il sistema sanitario nazionale a rischio di deragliamento.
Il mostruoso bug del SSN è esattamente questo, ed in esso si creano quindi i debiti, i disavanzi ed i deficit delle Aziende Sanitarie e dei Policlinici. Non risolve l’estrema lontananza del Ministero della Economia e Finanza (MEF) e del Ministero della Salute che, purtroppo, esercitano scarso controllo reale sui fatti e sulle situazioni di gestione e di spesa se non a distanza di molto tempo dalla produzione del danno erariale eventuale.
La nostra proposta si basa quindi su una modifica sostanziale dei meccanismi di controllo e di governance delle Aziende Asl e dei Policlinici, partendo dalla nuova governance aziendale sul modello del sistema bancario e sull’impiego di un nuovo sistema dei controlli non più a posteriori, ma contestuali e basati sull’impiego di soggetti di grande dimensioni e solvibilità come le società di certificazione dei bilanci. Il tutto associato ad una ampia delegificazione amministrativa da ricondurre alla proposta ministeriale e parlamentare dei relativi uffici tecnici.
Il primo pilastro di questa proposta è dato dall’obbligatorietà (inizialmente per le sole Regioni sottoposte a Piano di Rientro per deficit sanitario) di dotarsi – previa gara di evidenza pubblica – di strumenti di certificazione dei bilanci di parte terza da parte di società PRIVATE (non pubbliche né in house) di rilevanti dimensioni del settore per ogni Azienda Sanitaria regionale dotata di personalità giuridica (ASL, Ospedali, Policlinici) con la necessità di effettuare una “due diligence” dei bilanci aziendali almeno a ritroso per un quinquennio. Un tempo zero dei controlli e la dotazione di queste società e dei loro dirigenti, per legge, della qualifica di “pubblici ufficiali” o di “incaricati di pubblico servizio”.
Il meccanismo della Certificazione Obbligatoria di Parte Terza dei Bilanci (COPTB) da parte di queste primarie società private (che ovviamente possono anche concorrere alla gara da sole o in ATI/Consorzio) si basa sulla grande solvibilità per dotazione di capitali proprie delle società certificanti e sulla contestuale possibilità di escussione da parte dello Stato di apposite fidejussioni bancarie o assicurative a protezione della collettività per la eventuale rifusione di danni a vantaggio della collettività in caso di errate certificazioni per dolo o colpa grave. Tale meccanismo sostituisce di fatto il Collegio dei Revisori dei Conti attualmente esistente che è palesemente inefficace perché lento, spesso di nomina regionale ed in conflitto di interesse nonché cooptato.
Il secondo pilastro, più ampio, si basa sull’obbligatorietà in tutte le Regioni e Provincie Autonome, per tutti i soggetti privati accreditati o convenzionati a vario titolo con il SSN, di produrre la Certificazione Antimafia prefettizia al fine di ottenere risorse regionali dell’attività sanitaria accreditata, per evitare la possibilità che essi altro non siano che riciclatori di denari illeciti della criminalità organizzata (Mafia, ‘Ndrangheta, Camorra). Inoltre, la CERTIFICAZIONE ANTIMAFIA PREFETTIZIA deve essere accompagnata da una Visura Camerale Storica Completa, downloadabile dal Sito Web del soggetto sanitario privato accreditato, aggiornata ogni 30 giorni.
Sono vietati schermi societari e fiduciarie di qualsiasi tipo. Il Prefetto avrebbe pertanto il compito di vigilare tramite la CERTIFICAZIONE ANTIMAFIA sulla presenza o meno di INFILTRAZIONI CRIMINALI FINANZIARIE ANCHE PER IL TRAMITE DI PRESTANOME in cliniche private, ospedali privati, laboratori di analisi e studi radiologici privati che lavorino o vogliano lavorare in accreditamento regionale. Il messaggio che deve passare è il seguente: volete accreditamento e soldi pubblici dallo Stato ma siete nelle Regioni in Piano di Rientro, magari pure piene zeppe di criminalità ?? Bene, allora vi dovete sottomettere a maggiori e più stringenti controlli, effettuati non più da Revisori dei Conti, come oggi (spesso Controllore scelto direttamente dal Controllato e quindi di dubbia efficacia), che in solido non potrebbero mai rifondere che pochi spiccioli di danni patrimoniali indotti da colposa o dolosa mancanza di controllo dei flussi di cassa o dei bilanci, ma da parte delle major o c.d. “BIG FOUR” della certificazione di parte terza (PWC, Ernst Young, Deloitte, McKinsey, ecc.), dotate tutte di solidi patrimoni, che possono ben rifondere lo Stato per errori o doli in caso di insufficiente controllo e danno erariale (vedi banche, vedi derivati, vedi Consob).
Il terzo pilastro prevede una nuova ed innovativa Governance aziendale (ASL, Aziende Ospedaliere, Policlinici Universitari, Fondazioni, IRCCS) ed ha il pregio di individuare nelle SETTE REGIONI ITALIANE SOTTOPOSTE A PIANO DI RIENTRO un meccanismo che va al di là della stessa possibilità di Commissariare da parte del Governo le singole ASL o Aziende Ospedaliere, perché l’Italia è molto diversa da Nord a Sud: non basta sicuramente a risolvere problemi enormi la buona volontà e la capacità/onestà di un Generale dei Carabinieri o della Guardia di Finanza o magari di un ex Prefetto, che vogliano combattere la malversazione e la corruzione di una Asl o di una Ospedale: infatti, ciò che manca ai Commissari Governativi sono gli strumenti giuridici (cioè legislativi e ministeriali) per farsi valere, cioè per esigere in tempi certi rapidi e direi militari dai loro uffici carte e documenti essenziali per poter svolgere il loro lavoro. Nella nuova governance, al Direttore Generale delle ASL ed Aziende andrebbe sempre affiancato un Consiglio di Amministrazione (CdA) delle stesse, elettivo con rappresentanti di lavoratori dell’Azienda votati democraticamente e con rappresentanti ministeriali e del Comune nonché rappresentanti delle organizzazioni dei cittadini: tale CdA interverrebbe con poteri anche di veto per situazioni gravi solo per spese decise dal Direttore Generale oltre certe soglie, come avviene per esempio anche per le banche oggi. In aggiunta e solo per le Aziende di maggiori dimensioni (popolazione e budget) noi proponiamo una c.d. “dual governance” mediante l’adozione di un Consiglio di Sorveglianza (composto per una buona parte da rappresentanti di lavoratori scelti con voto e per il resto da rappresentanti della proprietà), che affianchi con sole funzioni consultive il Direttore Generale e il CdA, come avviene per esempio nelle principali fabbriche tedesche.
CONCLUSIONI
Negli ultimi 30 anni in Italia sono intervenute pesanti variabili sociali e demografiche di grande importanza che hanno messo in crisi il sistema e lo hanno reso fragile e debole di fronte alle crisi emergenziali (per esempio come l’attuale CoViD-19) e che non sono state contrastate dai governi mediante una politica di seria programmazione universitaria e sanitaria.
I fattori che da anni osserviamo in Italia sono i seguenti:
- calo degli studenti di medicina ed odontoiatria e riduzione della loro qualità professionale per la riduzione degli investimenti pubblici universitari;
- taglio continuo degli investimenti pubblici nelle scuole di specializzazione postuniversitarie, con riduzione degli accessi;
- eccessiva rigidità del sistema di accesso a numero chiuso delle università che difetta perché viene meno lo strumento della selezione naturale dei migliori dovuta alla competizione studiorum;
- costante aumento della popolazione immigrata, non assicurata e non coperta da adeguati versamenti;
- calo vertiginoso della natalità;
- incremento vertiginoso dell’invecchiamento della popolazione (aumento degli anziani e soprattutto dei grandi anziani) con relativa esplosione delle policronicità principalmente neurologiche, oncologiche e metaboliche.
Alla base di questo fenomeno che mina alla radice la sopravvivenza stessa del nostro sistema europeo di welfare, osserviamo la larvata e strisciante guerra economica tra blocchi continentali a colpi di dumping sociale, globalizzazione, abolizione di barriere doganali e dazi, speculazioni del grande capitale. Tutto questo fenomeno è ulteriormente aggravato dal procedere in ordine sparso dei singoli paesi della UE dove individualismo, nazionalismo, egoismo e direi anche cretinismo la fanno da padrone !!
I Trattati internazionali che regolano i rapporti economico-sociali-politici-commerciali sono vetusti ed obsoleti ormai, ed è bastata una enorme pandemia virale del CoViD-19 a dimostrare la inadeguatezza e lentezza dei meccanismi di governance UE. L’introduzione della moneta unica senza avere una politica fiscale seria e rigorosa e soprattutto una condivisione dei singoli debiti ha portato alla stracciante vittoria dei mercati dei capitali (extra-UE soprattutto) nei confronti delle sovranità nazionali.
Prevale la miopia politica e la grettezza nazionale che fa prevalere improbabili meccanismi di stabilità economica europea e mette briglie su briglie alla BCE con conseguente progressivo calo delle risorse centrali finanziarie spendibili e dei singoli Stati per i propri welfare sanitari a disposizione del SSN.
Inoltre, da circa 20 anni si affaccia in UE (ma non solo) l’esplosione dei profitti criminali esentasse, difficilmente valutabili dal punto di vista statistico, legati al traffico e commercio internazionale di stupefacenti (cocaina e droghe sintetiche soprattutto) che si potrebbe stimare in una forbice oscillante dai 30 ai 50 mld. euro annui oltre all’indotto anch’esso criminale da questi generato: cifre mostruose che fanno impallidire anche importanti multinazionali. In particolare, tali enormi guadagni illeciti criminali cercano da anni come è ovvio di trovare sbocchi “leciti” nel mercato e tra essi ci sta sicuramente il mondo della sanità privata, della sanità privata accreditata ed anche ahimè della sanità pubblica (soprattutto se in default e potenzialmente vendibile in alcuni suoi appetitosi assets): tali capitali illeciti approfittano della enorme massa di spostamenti di pazienti in Italia da sud al centro nord e dal centro al nord (mobilità sanitaria), che comporta un marcato impoverimento delle casse regionali già esangui delle regioni meridionali per una cifra oscillante intorno ai 3-4 mld. euro annui: il tutto a vantaggio molto spesso di ospedali e cliniche private accreditate.
Se non si interviene rapidamente con una serie di riforme di questo tipo sopra proposto, nello spazio di pochi anni saremo nei guai con il SSN italiano perché i medici stanno scappando, sia fuori dagli ospedali e dalle Asl, anche all’estero. Se non interverremo dal Ministero della Salute con una proposta organica al Governo, verremmo SUPERATI dalle Regioni del Nord che dalla dissoluzione del SSN hanno solo da guadagnare e tanto anche: vedi la mobilità sanitaria passiva che nella sola Lombardia ha superato ultimo anno gli 800 mln. Euro, con forti sospetti che dietro questi giri di denaro ci possano essere anche interessi illeciti.
Inoltre, i meccanismi di accaparramento dei posti di dirigenza pubblica e privata da parte della criminalità organizzata (Mafia, Camorra e ‘Ndrangheta) potrebbero fare breccia, complice la imponente leva finanziaria del traffico di stupefacenti che genera profitti annuali in Italia sicuramente superiori ai 40-50 mld. euro, nelle nostre Università, selezionando donne ed uomini a vari livelli (studenti, tecnici, laureati, ricercatori, docenti, amministrativi, ecc.): questo fenomeno sarebbe a mio giudizio il più pericoloso perché nel medio periodo andrebbe ad indebolire la capacità di reazione democratica dello Stato Repubblicano.
Sono a disposizione ad un confronto su questi tempi per il bene della Repubblica e dell’Italia democratica.
Grazie al Prof. Russo per questo autorevole contributo e per chi volesse comunicare direttamente con lui
presidente@amtv.it
